La nutrición, junto con el
control de síntomas, es uno de los aspectos más importantes del tratamiento de
los pacientes necesitados de cuidados paliativos. El aporte de una buena
nutrición es esencial, no sólo para cubrir los requerimientos fisiológicos,
sino también por el beneficio social, cultural y psicológico que conlleva para
los pacientes y sus cuidadores.
El soporte nutricional está
destinado a corregir la falta de consumo de nutrientes o incluso el trastorno
metabólico asociado a la enfermedad, pero no es un tratamiento en sí
mismo. Son candidatos a soporte
nutricional todos los pacientes que
padecen desnutrición grave antes del tratamiento o como consecuencia del
mismo, reciben una ingesta insuficiente,
y/o presentan una situación aguda de
estrés metabólico en la cual se prevé una ingesta calórica-proteica inferior a
sus necesidades. Los pacientes con cáncer en etapa avanzada, con SIDA y con
algún tipo de demencia como
Alzheimer, Parkinson, etc.,
son los que más comúnmente requieren de los cuidados paliativos
Los objetivos del soporte
nutricional en cuidados paliativos cambiaran según progrese la enfermedad. En
los estados iniciales se requiere un apoyo nutricional agresivo para compensar
las demandas metabólicas basales considerando el tipo de enfermedad, reparación
de tejido y protección contra infecciones y mantener el bienestar con calidad.
La necesidad de ingerir
alimentos y líquidos disminuye gradualmente, lo cual se asocia a una situación
de intensa anorexia, caquexia y deshidratación progresiva.
Al final de la vida es común
que los pacientes presenten síntomas como la pérdida de peso, debilidad,
anorexia y astenia; los pacientes van dejando de comer y de beber, lo que causa
una gran ansiedad en los familiares, ya que el proveer comida y bebida está
fuertemente relacionado con la idea de un cuidado adecuado.
Con frecuencia rechazan
determinados alimentos por su sabor, olor, porque les cuesta masticar y tragar
o simplemente por falta de apetito, cansancio y dificultad para digerirlos
adecuadamente. El enfermo puede
rechazar los alimentos por causa de nausea, depresión, dolor, efectos de las
medicinas o la misma enfermedad. Prácticamente
el 80% de los pacientes tienen
trastornos del apetito en la fase terminal.
La astenia y la debilidad
muscular propias de la etapa terminal se asocian a una ingesta cada vez menor
de líquidos, lo que conlleva a una deshidratación lenta y a una disminución del
ritmo diurético. La presencia de
sensación de sed y otros signos y síntomas afectan la calidad de vida de los
pacientes terminales.
Se debe convencer a los
familiares de que el deterioro que
presenta el enfermo es como consecuencia de la situación avanzada de la
enfermedad y no porque la alimentación sea insuficiente.
No se debe forzar al enfermo a comer más de lo que le
apetece porque puede generar mucho malestar y ansiedad en el mismo, provocarle nauseas,
vómitos e incluso sentimientos de culpa.
La dieta al paciente
terminal debe procurar ofrecer los
alimentos preferidos a la persona, además
ayudar a controlar los síntomas
más comunes que afectan al paciente como xerostomía, vómitos,
diarrea, estreñimiento;
siempre procurar un buen estado de la boca, que este limpia e hidratada.
Se recomienda una alimentación oral preferentemente,
exclusiva o con suplementación. Se puede modificar la textura de la dieta a liquida, blanda, o palilla,
si es necesario. Ya sea por problemas de masticación, deglución o
digestión.
Recurrir a la nutrición enteral y parenteral
cuando la alimentación oral es muy insuficiente por anorexia,
problemas obstructivos, disfagia o
disfunciones orofaríngeas.
La nutrición enteral consiste
en la administración de nutrientes por vía digestiva ya sea a través de sondas
nasoentéricas, cateteres de ostomías o combinando la vía oral con las
anteriores. En cuanto a la nutrición parenteral, su uso ha de estar necesariamente limitado a
pacientes muy seleccionados, pacientes terminales con
fracaso intestinal, siempre que se prevea una supervivencia superior a dos
meses, y se piense con ello favorecer la calidad de vida del paciente.
Los
problemas nutricionales más frecuentes y las estrategias para combatirlos.
Horario:
- El enfermo puede comer realmente a las horas que le apetezca, sin horarios estrictos.
- Generalmente los enfermos suelen tolerar mejor las comidas por la mañana. El desayuno es una de las tomas que mejor realizan a lo largo del día.
- Volumen:
- Las pequeñas cantidades se toleran mejor, para disminuir la sensación de plenitud gástrica.
- Se pueden ofrecer preparados de aportes calóricos concentrados de fácil digestión.
Clima favorable:
- Ambiente de tranquilidad y tiempo suficiente para comer.
- Respetar el cansancio
- Compañía agradable
- Evitar olores desagradables y promover aromas agradables.
- Realizar higiene bucal previa a la ingesta mediante productos refrescantes
La presentación y
preparación de los platos:
- Debe respetar las apetencias del paciente
- Los alimentos fríos despiden menos olor que los calientes y son más refrescantes.
- Para enmascarar sabores se pueden utilizar adobos, condimentos, salsas, o bien la inclusión de gelatinas.
- Las cocciones sencillas bien condimentadas, como horno, papillote, hervido, vapor o escalfado, suelen ser bien toleradas. En cambio, los fritos, rebozados, y estofados, suelen ser causa de plenitud precoz.
- Las preparaciones de consistencia blanda o los triturados pueden ser útiles para los pacientes muy asténicos
Cambios en el sabor de los
alimentos:
- Añadir salsas o aderezos ligeros a las preparaciones
- Evitar los productos enlatados
- Usar huevos, lácteos , pollo o pescado en lugar de carne de res
- Combine las comidas con hierbas o especias diferentes
- No utilice condimentos artificiales o salsas muy condimentadas
Náuseas y vómitos recurrentes:
- Apenas se levante, ingerir una tostada, una galletas tipo cracker, un par de pretzels, luego, a los 30 minutos desayune.
- Ingerir líquidos y sólidos por aparte
- Consumir caldos desgrasados, jugos naturales, gelatinas o agua de arroz, para mantenerse hidratado
- Fraccionar las comidas en el día e ingerir en pequeñas cantidades
- Evitar las comidas muy condimentadas o muy grasosas, fritos, salsas y aderezos con vinagre.
- Evitar los alimentos lácteos, productos ácidos y zumos de frutas ácidas, si no los tolera.
- Evitar los olores fuertes y desagradables como olores de cocina, tabaco o perfumes.
- Cocinar preferentemente al vapor y las carnes y pescados a la plancha.
- Mantener una temperatura agradable y con gran cantidad de aire fresco
- Descansar después de comer, en posición sentada durante una hora aproximadamente.
Problemas de masticación y
deglución:
- Modificar la consistencia de las comidas a papillas o purés
- Incluir alimentos ricos en calorías en las comidas: mantequilla de maní, helados, jugos o néctares, frutas en almíbar hechas papilla, compotas, gelatina, etc.
- Utilizar una pajilla (popote) para ingerir los líquidos
- Mezclar los líquidos y sólidos en las comidas
Boca seca:
- Incluir salsas, sopas, cremas con las comidas
- Chupar hielo
- Lavar los dientes con frecuencia para evitar desarrollo de bacterias
- Mantener los labios hidratados.
- Beber líquidos sin azúcar, a pequeños sorbos
- Fruta fría, chicles sin azúcar, caramelos de limón, infusiones con limón
- Masticar o chupar trocitos de piña natural
- Utilizar sprays comerciales, bastoncillos de limón….para humidificar la boca
- Tomar alimentos líquidos o blandos: flan, helado, sopas, guisados, zumos..
- Evitar alimentos aceitosos y espesos.
- Enjuagues antes de las comidas con zumo de limón
- Tomar pequeños sorbos de agua durante la comida.
Úlceras en la boca o aftas:
- Consumir alimentos blandos, en forma de puré o líquidos
- Fraccionar las comidas en tomas pequeñas y frecuentes.
- Evitar alimentos secos (que se pegan al paladar) como tostadas, frutos secos, especias fuertes (pimienta, pimentón), sabores ácidos ( limón, vinagre), bebidas alcohólicas, cigarrillos
- Usar salsas, nata, mantequilla, gelatina para conseguir la consistencia deseada y una mejora de la deglución de los alimentos.
Estreñimiento:
- Si hace deposiciones poco frecuentes (menos de 2 o 3 veces por semana) duras y secas, se recomienda:
- Si el paciente puede moverse sin dificultad, se aconseja que realice ejercicio físico a diario como salir a pasear.
- Consumir alimentos ( ricos en fibra) que favorecen el tránsito intestinal, dentro de las apetencias que tenga y sólo si el enfermo puede beber abundante líquido, hacer algo de ejercicio físico y no está con tratamiento opioide. Si no fuera el caso, se aconseja aporte normal de fibra. Los alimentos con alto contenido en fibra son: pan, legumbres y cereales integrales , salvado de trigo, frutas y verduras en general
- Tomar la fruta fresca y con piel preferentemente, también se puede preparar en compota, macedonia o al horno.
- Tomar purés de verduras, legumbres y frutas sin colar
- Ofrecer líquidos abundantes para beber siempre que sea posible (6-8 vasos de agua) entre ellos zumo de naranja, jugo de ciruelas.
- Crear un ambiente íntimo y cómodo. Es preferible que haga deposición en el baño, dejándole sólo, con tiempo. Si no puede levantarse de la cama, buscar la posición más cómoda posible.
Diarrea:
- Es un síntoma menos frecuente que el estreñimiento pero conviene vigilar su intensidad y duración por el riesgo de deshidratación que ocasiona.
- Averiguar la causa que ha originado la diarrea ( abuso de laxantes, infecciosa, quimioterapia, radioterapia…).
- Beber abundante líquido a temperatura ambiente a lo largo del día (solución de rehidratación oral, limonada alcalina, bebidas isotónicas)
- Comer poca cantidad de alimento varias veces al día
- En general evitar comidas muy grasientas (aguacates, carne y pescado graso, productos de pastelería), alimentos ricos en fibra (colar purés de verduras y legumbres), bebidas con lactosa (leche y derivados especialmente quesos grasos) durante el tiempo que dure la diarrea.
- Cocinar al vapor o hervido, al horno, a la parrilla, al papillote o a la plancha.
- Consumir alimentos ricos en potasio: plátano, melón, zanahoria..
- Si la leche es el único alimento que le produce diarrea y dolor, suprimirla durante el tiempo que dure la diarrea y posteriormente probar tolerancia al yogur y al queso fresco y poco graso.
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